Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii w Białymstoku

Formularz zgłoszenia udziału

Rejestracja

Dane osoby zgłaszającej:

Jeżeli planujesz zgłosić pracę na konferencję, wypełnij niniejszy formularz rejestracji udziału dopiero gdy streszczenie będzie gotowe do wysłania.

Imię (imiona)*

Nazwisko*

Stopień naukowy

Miejsce pracy*

Adres do korespondencji

Miasto*

Kod pocztowy*

Ulica*

Nr domu*

Nr lokalu

Telefon*

E-mail*

Zgłaszam udział w wycieczce do Supraśla po zakończeniu Konferencji (płatne 50 PLN)*

tak

nie

Zgłoszenie referatu/ów:

Jeżeli nie zgłaszasz pracy na konferencję przejdź na koniec niniejszej strony i naciśnij przycisk "wyślij formularz". Jeżeli zgłaszasz pracę, to wcześniej wypełnij pola poniżej i wklej treść streszczenia nie przekraczającą 2500 znaków

referat nr 1:

Tytuł

Autorzy

(wprowadź nazwisko a potem inicjał imienia, kolejny autor po przecinku)

Nazwa ośrodka

Streszczenie

refereat nr 2:

Tytuł

Autorzy

(wprowadź nazwisko a potem inicjał imienia, kolejny autor po przecinku)

Nazwa ośrodka

Streszczenie

refereat nr 3:

Tytuł

Autorzy

(wprowadź nazwisko a potem inicjał imienia, kolejny autor po przecinku)

Nazwa ośrodka

Streszczenie

Navigation

Formularz zgłoszenia udziału

Formularz zgłoszenia udziału